Ce este verijul și amețeala?

Vertijul reprezintă o senzaţie falsă de mişcare. Oamenii descriu vertijul ca o senzaţie în care simt că se învârt sau că mediul înconjurător se învârte în jurul lor.

Amețeala include senzația de cap tulbure, dezechilibru, dezorientare în spațiu, intoleranță la mișcare, senzație de plutire.

Este foarte important diferențierea vertijului de amețeală, vertijul propiu-zis este adesea rezultatul unei afecțiuni ale urechii interne  iar amețeala poate fi un simptom al diverselor afecțiuni sistemice, cardiovasculare sau ale sistemului nervos central.

Pacienții acuză cel mai frecvent vertij sau amețeală însoțite de senzație de greață, vărsătură, tulburare de echilibru care pot compromite semnificativ activitățile zilnice și viața pacientului.

30 % din consultațiile ORL sunt pentru amețeală/vertij conform Organizației Mondiale a Sănătații.

Cum clasificăm sindromul vertiginos?

1. Vertijul periferic, tulburare la nivelul labirintului (urechea internă) și retrolabirintic (nervul vestibular VIII.) produc majoritatea cazurilor de vertij.
2. Vertijul central, produs de tulburări la nivelul sistemului nervos central (parte a sistemului nervos ce include creierul şi măduva spinării),
3. Vertijul nevestibular, tulburări ce includ alte sisteme al organismului, medicamente.
4. Vertij psihogen

 Vertijul  vestibular periferic:

Tulburare la nivelul labirintului (urechea internă) și retrolabirintic (nervul vestibular VIII.) produc majoritatea cazurilor de vertij.

O leziune periferică se caracterizează prin episoade brusc instalate de vertij rotator în general orizontal , perceput și cu ochii închiși, durata e variabilă (VPPB-secunde, Boală Meniere maxim 24 ore, neuronita vestibulară câteva zile).

Cea mai frecventă dintre acestea este vertijul paroxistic poziţional benign (VPPB), neuronita vestibulară şi boala Meniere, sindromul de dehiscență de canal semicircular superior, labirintita.

Majoritatea pacienților cu vertij periferic au și alte simptome de afecțiune auriculară, precum tinnitus, senzație de plenitudine aurală, pierderea auzului, otoree (secreția urechii).

1. Vertijul paroxistic poziţional benign (VPPB):

Ce este VPPB și cum se manifestă?

Afecţiunea determină vertij rotator, episodic, recidivant cu debut brusc și durată scurtă (secunde) apărut la schimbări de poziție, îndeosebi ale capului datorită acumulării unor otoliți (cristale de carbonat de Ca) la nivelul urechii interne. Odată cu mişcările capului, otoliții îşi modifică poziţia şi transmit semnale false către creier.

Simptomele VPPB sunt aproape întotdeauna precipitate de o schimbare a poziţiei capului precum ridicarea din pat sau întoarcerea de pe o parte pe alta, extensia capului.

Cea mai frecventă cauză a VPPB sunt traumatismele cranio-cerebrale, migrena, repaus prelungit la pat, infecții virale sau de cauză necunoscută.

Testele de diagnostic a VPPB includ teste ce explorează nistagmusul caracteristic (mişcări sacadate ale globilor oculari) realizate cu ajutorul videonistagmoscopiei cu ochelari Frenzel.

Tratamentul constă în mişcări de repoziţionare, având scopul de a scoate otoliții detaşați din canalele semicirculare.

2. Sindromul Meniere:

Ce este Sindromul Meniere?

Este o afecţiune a urechii interne care se manifestă prin episoade de vertij, țiuituri în ureche, senzație de plenitudine în ureche și pierdere fluctuantă a auzului.

Care este cauza de apariție a Sindromului Meniere?

Cauza exactă a bolii Meniere este necunoscută.

Teoriile includ tulburări circulatorii, infecţii virale, alergii, reacţie autoimună, migrena şi chiar posibilitatea unei determinism genetic.

Presiunea crescută a endolimfei din urechea internă poate cauza rupturi ale membranei din interiorul labirintului, rupturi care pot determina vertij și pierdere de auz. Puseul acut poate fi exacerbat de stres, suprasolicitare, oboseală, emoţiile puternice, schimbări de presiune, anumite alimente şi un exces de sare în dietă.

Cum se manifestă Sindromul Meniere?

Episodul acut, în stadiile iniţiale se manifestă prin vertijul violent, spontan, pierderea fluctuantă a auzului, senzaţia de ureche plină şi/sau tinitusul acompaniate de senzație de greată sau vomă.

Episoadele pot dura de la 20 de minute până la 2-4 de ore. Pot să apară de mai multe ori pe săptămână sau distanţate la intervale de săptămâni, luni şi chiar ani. Simptomele pot să dispară fără să mai apară vreodată sau pot deveni atât de severe încât să fie invalidante.

Perioada dintre două episoade poate fi la unele persoane complet asimptomatică, în timp ce altele prezintă unele simptome.

În stadiile tardive ale bolii Meniere pierderea auzului este mai pregnantă şi mai puţin fluctuantă.

Tinitusul şi/sau senzatia de plenitudine aurala pot fi mai puternice şi mai constante. Episoadele de vertij pot fi înlocuite de tulburări de vedere şi echilibru, cum ar fi mersul dificil în întuneric sau o pierdere bruscă a echilibrului. Uneori precipitări de origine vestibulară (criza otolitică Tumarkin) pot avea loc în acest stadiu al bolii – caracterizată prin căderea bruscă din picioare a pacientului.

Cum se tratează?

Tratamentul conservator de lungă durată include o dietă redusă în sare, cafea, tutun, alcool având  scopul de a  reduce presiunea din urechea internă.

Episoadele acute sunt tratate în prima zi, maxim primele două zile, folosind vestibulosupresante (benzodiazepine- Diazepam și antiemetice – metoclopramid). Steroizii administrați oral, intravenos și intramuscular sau transtimpanic se administrează pentru efectul antiinflamator la nivelul urechii interne.

Între crize  tratamentul poate fi cu diuretice ( hidroclortiazidă, triamteren) cu monitorizarea obligatorie a nivelului de potasiu seric și a funcției cardiace precum și antivertiginos Betahistina 24 mg de 2x/zi timp de 3 luni.

Pentru pacienţii care nu răspund la măsurile conservatoare sau medicamentoase se poate recomandă injectarea intratimpanică de steroizi sau folosirea zilnică a unui generator de impulsuri toate cu rol in reducerea presiunii endolimfatice. Prin labirintectomie chimică, ce distruge ţesutul vestibular prin injectarea la nivelul urechii a unui antibiotic aminoglicozidic (gentamicină).

3. Neuronita vestibulară:

Ce este neuronita vestibulară?

Afecțiune inflamatorie a nervului vestibular și/sau ganglionul Scarpa de etiologie virală sau idiopatică – spasm, tromboză, hemoragie  caracterizată prin vertij rotator puternic însoțit de fenomene vegetative grețuri, vărsături dar fără hipoacuzie. Simptomele labirintitei sunt aceleaşi cu ale NAV, cu excepţia faptului că labirintita produce şi tinitus şi/sau pierdere auditivă.

Cum se manifestă neuronita vestibulară?

Boala survine brusc, manifestată prin:

• Criză de vertij rotator cu durată de ore – săptâmani, nistagmus ce bate spre urechea sănătoasă, dezechilibru și amețeală care pot dura câteva luni.
• Grețuri și vărsături,
• Lipsește hipoacuzia, acufene, tulburări ale stării de conștiență, vederea dublă, reducerea câmpului vizual.

Cum se pune diagnosticul de neuronită?

• Anamneza caracteristică cu excluderea altor cauze de vertij,
• Audiograma tonală liminală – normală.
• Examenul obiectiv vestibular – nistagmusul bate spre urechea sănătoasă, eventual există nistagmus de poziție.
• Probele vestibulare provocate = inexcitabilitate la proba caloric, Nu există simptome neurologice de însoțire.
• CT, RMN

Pacienți care prezintă istoric de infecție acută virală, HTA, hTA, Tulburări imunologice, diabet zaharat.

Cum se tratează neuronita vestibulară?

• Tratament simptomatic antivertiginoase Arlevert 3x40mg/zi.
• Tratament cauzal, corticoterapie 100mg/zi cu reducerea cu 20 mg la fiecare 4 zile,
• Perfuzii cu vasodilatatoare și vitamine, rol adjuvant.
• Stimularea compensării central – programe de exerciții inițial statice apoi dinamice( culcat, sezand, ortostatism, mers).

4. Fistula perilimfatică:

Ce este fistula perilimfatică?

Este o comunicare anormală între spațiul perilimfatic (lichidian) al urechii interne și spațiul aerian al urechii medii. Endolimfa din organele vestibulare se scurge prin această ruptură, producând vertij şi hipoacuzie.

Care sunt cauzele de apariție a fistulei perilimfatice?

• după intervenții chirurgicale – chirurgia scăriței.
• posttraumatic cum ar fi o lovitură directă la cap, barotraumă (leziune produsă de schimbări bruşte în presiunea aerului, cum e cazul scafandrilor),
• spontan prin creșterea presiunii intracraniene – zgomote puternice, eforturi excesive (tuse, strănut, ridicarea greutăţilor, efort de defecaţie).

Care sunt simptomele din fistula labirintică?

Pacientul prezintă hipoacuzie neurosenzorială instalată brusc , fluctuentă sau progresivă (în funcție de mărimea fistulei), vertij episodic, mai rar tinnitus, dezechilibru sau presiune aurală.

5. Colesteatomul  reprezintă o creştere benignă, chistică, umplută cu cheratină (proteină ce se formează în stratul extern al pielii). De obicei se dezvoltă în urechea medie şi mastoidă (parte a craniului din spatele urechii).

6. Herpesul zoster auricular ( sindromul Ramsay-Hunt) este produs de reactivarea virusulul varicelo-zosterian,care produce şi varicela. După vindecarea infecţiei, virusul rămâne cantonat la nivelul unui nerv cranian sau spinal. Mai târziu în decursul vieţii virusul se poate reactiva, producând herpes zoster, o erupţie cutanată dureroasă de vezicule pline de lichid.

Cum se manifestă Zona zoster auriculară?

• Hipoacuzie neurosenzorială retrocohleară,
• Leziune vestibulară periferică,
• Afectarea nervului facial – paralizie facial ipsilaterală de tip periferic cu RS absent.
• Otoscopie, vezicule cu lichid clar la conductul auditiv extern, însoțite de dureri de ureche extrem de intense, eventual vezicule și pe pilierul amigdalian ipsilateral.

7. Otoscleroza:

Ce este otoscleroza și cum se manifestă?

Este produsă de o creştere anormală la nivelul oscioarelor din urechea medie, mai precis la nivelul scăriței care determină fixarea ei în fereastra ovală.

Rezultă o reducere a mobilitaţii oaselor din urechea medie (ciocan, nicovală şi scăriţă) ce transmit sunetele de la timpan la cohlee (organul din urechea internă ce transformă energia sunetului în impulsuri nervoase).

Este o afecțiune cu evoluție benignă, progresivă dar asimetrică, audiograma tonală evidențiază hipoacuzie de transmisie.

Există și forme labirintizate de otoscleroză  manifestate prin hipoacuzie neurosenzorială și forme vestibulare care pot determina sindrom vestibular periferic realizată prin apariția focarelor osteolitice la nivelul labirintului vestibular. Acufenele sau zgomotele auriculare însoțesc

frecvent hipoacuzia, sunt de tonalitate joasă, rebele la tratament. Otoscleroza nu este dureroasă dar există totuși cazuri rare care acuză o senzație de greutate sau presiune la nivelul urechii.

Cum se pune diagnosticul de otoscleroză?

Se pune pe baza simptomatologiei și a metodelor de examinare a auzului și a urechii medii respectiv: audiograma tonală și timpanogramă cu reflex stapedian.

În unele cazuri, diagnosticul de certitudine este pus intraoperator, prin inspecția casei timpanului și controlul lanțului osicular.

Cum se tratează otoscleroza?

Tratamentul de elecție este chirurgical. Protezarea auditivă este o alternativă la cazurile unde operația este o contraindicație sau cazurile care nu au beneficiat de tratament chirurgical eficace.

8. Schwannom vestibular :

Ce este schwannomul de vestibular?

Neurinoamele acustice sunt tumori benigne ale nervului acusticovestibular, cu originea în teaca de mielină a nervului vestibular inferior.

Neurinoamele acustice apar sub două forme: formă sporadică peste 95% și o formă asociată cu un sindrom moștenit numit neurofibromatoză.

Cum se manifestă schwannomul de vestibular?

• Pierderea unilaterală, treptată a auzului, pierderea bruscă a auzului apare la 25% din pacienți.
• Tinnitus unilateral.
• Vertij întâlnit în cazul tumorilor mici, dezechilibrul este mult mai des întâlnit decât vertijul.
• Cefalee,
• Simptome cerebeloase,
• Implicarea nervului trigemen, cu tulburări senzoriale faciale, are loc în cazul tumorilor mari. Spasmele hemifaciale apar în 10% din cazuri.

Cum se pune diagnosticul de neurinom de acustic?

Pacienții cu simptome unilaterale trebuie să fie examinați pentru această afecțiune.

Audiometria arată de obicei, hipoacuzie  neurosenzorială asimetrică pe frecvențele înalte.

RMN cu gadolinium confirmă diagnosticul, relevând tumora.

Cum se tratează neurinomul de acustic?

În cazul pacienților cu simptome ușoare și tumori mici, se monitorizează anual utilizând teste de audiometrie și/sau RMN.

Tratamentul definitiv este chirurgical sau utilizând tehnici de radiochirurgie Gamma- Knife.

Complicații chirurgicale: AVC, leziuni cerebrale, fistulă LCR, pierderea auzului, pareză facial și cefalee.

La majoritatea pacienților, în urma intervenției chirurgicale se pierde total funcția vestibulară de partea operată.

9. Apeductul vestibular lărgit:

Apeductul vestibular este un canal osos îngust ce se întinde de la nivelul vestibulului (compartimentul mijlociu al urechii medii) spre creier. Adăposteşte ductul şi sacul endolimfatic împreună cu vena şi artera.

Dacă apeductul vestibular este mai mare de 1,5mm (mărimea aproximativă a gămăliei unui ac) se consideră un apeduct vestibular largit. Conţinutul lichidian al ductului şi sacului se crede că ajută la reglarea concentraţiei ionilor din urechea internă, element important în iniţierea transmiterii impulsurilor legate de sunet şi echilibru de la nivelul urechii către creier.

Care sunt cauzele de apariție a apeducului vestibular lărgit?

Lărgirea apeductului vestibular pare să apară cu precădere în anumite familii şi este mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Apeductul vestibular largit poate fi un simptom al sindromului Pendred (o tulburare genetică ce duce la pierderea auzului), malformaţiei Mondini (când cohleea are doar o spira sau o spira şi jumătate în locul celor 2 ½ normale) sau al sindromului branhio-otorenal (o condiţie genetică ce afectează urechile şi rinichii).

Care sunt simptomele apeductul vestibular largit?

Este de obicei asociat cu pierderea auzului care este progresivă în sindromul Pendred, uneori până la surditate totală. Deficitul auditiv este în general neurosenzorial, implicând cohleea şi nervul auditiv.

Poate cauza probleme de echilibru, deşi simptomele vestibulare pot fi dificil de descris de către un copil şi de aceea nu sunt întotdeauna menţionate. Simptomele descrise în literatura de specialitate includ vertijul rotatoriu episodic, o uşoară nesiguranţă, dificultatea în a urmări obiecte ce se rotesc şi scăderea acuităţii vizuale printre altele. La un copil mic semnele şi simptomele includ mersul în cerc şi apucatul capului.

Cum se pune diagnosticul?

• testele auditive (audiograma tonala si vocala, imitanta acustica, potentiale auditive evocate),
• tomografie computerizată în secţiuni subţiri a osului temporal.
• Videonistagmografia.

Care este tratamentul apeductului vestibular lărgit?

În prezent nu există tratamente care să oprească sau să restituie pierderile progresive ale auzului şi/sau echilibrului din cadrul apeductului vestibular largit. Persoanele cu apeduct vestibular largit sunt sfătuite să evite loviturile la cap sau sporturile de contact.

Protezele auditive sau implantele cohleare pot fi utile.

10. Sindromul de dehiscenţă a canalului semicircular superior:

Sindromul de dehiscenţă a canalului superior (SDCS) apare ca urmare a unei deschideri (dehiscenţe) în osul ce acoperă cel mai înalt canal semicircular de la nivelul urechii interne. Prin această dehiscenţă lichidul din canalul membranos superior  poate fi stimulat de sunete sau alţi stimuli de presiune.

În mod normal există două puncte de complianţă (adaptare la presiune) la nivelul urechii interne: fereastra ovală prin care energia sonoră este transmisă în urechea internă prin lanţul de osicioare şi fereastra rotundă prin care energia din urechea internă este disipată după ce a traversat cohleea. SDCS crează o a treia fereastră mobilă în urechea internă.

Cum se manifestă SDCS?

• Vertijul şi oscilopsia (aparenta mişcare a obiectelor care sunt staţionare) indusă de sunete puternice şi/sau manevre ce modifică presiunea în urechea internă sau cea intracraniană (cum ar fi tuşitul, strănutul sau scremutul). Persoanele cu SDCS pot simţi un dezechilibru constant şi pot percepe obiectele ca mişcându-se concordant cu pulsul lor (oscilopsie pulsatilă).
• Manifestările auditive al SDCS includ hipoacuzia de transmisie și autofonia (rezonanţa crescută a propriei voci),
• Tinnitus pulsatile, plenitudine aurală,
• Vertij pozitional și căderi bruște (drop attack).
• Semnele include nistagmusul vertical-torsional, cu faza lentă direcționată în sus și spre urechea sănătoasă.

Cum se pune diagnosticul de SDCS?

Diagnosticul de SDCS se bazează pe simptomele caracteristice, semne specifice la examenul clinic, imagistică CT de înaltă rezoluție în plan perpendicular și paralel cu CSS şi rezultatele testelor de potenţiale vestibulare miogenice evocate (VEMP).

Testele auditive prezintă, în mod normal, o hipoacuzie de trasmisie pe frecvențele grave.

Diagnosticul nu ar trebui niciodată formulat exclusiv pe imaginile CT.

Pentru mulţi pacienţi evitarea stimulilor declanşatori cum ar fi sunetele puternice este suficientă. La pacienţi cu simptome invalidante închiderea chirurgicală a canalului superior poate fi benefică în ameliorarea sau reducerea semnificativă a simptomatologiei şi semnelor.

Vertijul de cauză centrală:

Vertijul este provocat de tulburări ale centrilor de echilibru (de la nivelul nucleilorvestibulari în sus- trunchi cerebral, cerebel, thalamus, cortex parietotemporal).

Au simptome neurovegetative mai puțin severe decât vertijul periferic și este asociat în principal cu alte deficite neurologice precum tulburări de vorbire, ataxie, vedere dublă.

Legătura dintre vertij și nistagmus mai puțin pregnantă , nistagmus puternic fără vertij, senzașie de nesiguranță cu tendință de cădere în direcții diferite. Aceastea includ ischemia cerebrovasculară (flux sangvin insuficient spre o anumită parte a creierului), tumori, migrene şi scleroza multiplă (SM).

1. Bolile cerebrovascularedetermină blocaje complete sau parţiale ale arterelor ce duc sânge către creier. Aceste blocaje pot produce scăderi temporare ale fluxului sangvin (atac ischemic tranzitoriu sau ATI) sau o pierdere permanentă ( atac vascular cerebral -AVC). AVC pot fi însoţite de sângerare în parenchimul cerebral (AVC hemoragic).

Bolile cerebrovasculare ce afectează arterele vertebrale şi bazilare sunt cea mai frecventă cauză de vertij central. Aceste artere furnizează sânge unor arii din partea posterioară a creierului ce controlează echilibrul şi coordonarea. Scăderea fluxului sangvin prin aceste artere se numeşte insuficienţă vertbro-bazilară (IVB).

Pacienţii cu IVB se plâng de dureri de cap, slăbiciune, ţiuituri şi dificultăţi în mers (ataxie).

2. Tumorile cauze rare de vertij. Tumorile cel mai probabil să producă vertij apar în unghiul cerebelo-pontin, aflat între cerebel şi punte. Aceste tumori sunt denumite şi tumori de fosă posterioară, datorită localizării în fosa posterioară a craniului. Cel mai comun tip al acestor tumori este neurinomul de acustic ( schwanom vestibular). Această tumoră poate produce vertij, tinitus şi/sau hipoacuzie unilaterală. Alte tumori includ glioame şi meduloblastoame (două tipuri de tumori cerebrale maligne) şi neurofibromatoza (o tulburare genetică ce determină apariţia de tumori de-a lungul nervului acustic bilateral).
3. Migrena este o tulburare ce produce dureri de cap episodice, unilaterale, pulsatile. Uneori persoanele cu migrenă pot avea greţuri, vărsături, fotofobie (accentuarea simptomelor la lumină) şi fonofobie (accentuarea simptomelor la zgomote puternice).

21-35% din pacienţii cu migrenă au vertij.

La pacienţii cu migrene clasice, un set de simptome cunoscut ca aură apare înainte de debutul durerii. Aura variază la nivel individual, dar mulţi pacienţi descriu lumini sclipitoare.

4. Scleroza multiplă (SM) este o boală produsă de demielinizarea substanţei albe de la nivelul sistemului nervos central.

Mielina este o substanţă a ţesutului nervos care este necesară pentru ca neuronii să transmită impulsurile nervoase rapid. În SM propriul sistem imun atacă şi distruge mielina, ceea ce afectează conducerea impulsurilor nervoase prin nervi.

Vertijul este unul din multiplele simptome pe care SM le poate produce.

• 

Alte cauze de vertij:

Reprezintă aproximativ 2-10% din toate cauzele de ameţeală. Multe tipuri diferite de medicamente pot produce ameţeală. Unele, denumite ototoxice, cum ar fi aminoglicozidele, produc vertij prin distrugerea organelor vestibulare, care sunt localizate la nivelul urechii interne şi sunt responsabile de simţul echilibrului. Unele din aceste droguri sunt:

• Alcoolul
• Aminoglicozidele
• Anticonvulsivantele (cum ar fi fenitoina)
• Antidepresivele
• Antihipertensivele
• Barbituricele
• Cocaina
• Diureticele (cum ar fi furosemidul)
• Nitroglicerina
• Chinina
• Salicilaţii
• Sedativele/hipnoticele (cum ar fi diazepamul)

Cauzele psihologice de vertij includ tulburări afective cum ar fi depresia, tulburări anxioase, tulburări somatice, de personalitate sau abuz de alcool. Pacienţii cu depresie pot fi trişti, nu se pot bucura de anumite activităţi, se concentreză greu, se motivează cu dificultate, pot să nu doarmă sau sa manânce normal. Pacienţii cu anxietate pot suferi de griji sau stres în mod constant, tulburări de somn şi atacuri de panică printre alte simptome. Pacienţii ce asociază ameţeală cu atacuri de panică o descriu de obicei sub formă de vertij.

Bolile cardiovasculare cum ar fi ateroscleroza (blocarea arterelor), insuficienţa cardiacă congestivă, aritmiile (ritmuri anormale ale inimii) pot produce vertij prin scăderea fluxului de sânge spre creier.

Cauze rare de vertij şi ameţeală includ anomalii metabolice, encefalopatie hepatică (tulburări cerebrale şi psihiatrice la pacienţii cu boli hepatice), tulburări electrolitice, infecţii sistemice sau ale tractului respirator, hipertensiune, traume, anemie, boală Alzheiemer, boală Parkinson, convulsii, tulburări endocrine.